Фамилия, имя, отчество участника:

Категория: дуэт ; солист 

Дата рождения: день  месяц  год 

Место рождения: 

ИНН и № страхового свидетельства (только для российских участников):

На конкурсе представляю страну:

Место работы или учёбы:

Какое учебное заведение окончено:

В каком году: 

Фамилия, имя, отчество педагога по учебному заведению (с указанием звания):

Фамилия, имя, отчество партнёра (с указанием звания):

Фамилия, имя, отчество педагога-репетитора (с указанием звания):

Домашний адрес участника:

Телефон: 

Факс: 

E-mail: 

Современная хореография

Название номера:

Продолжительность: 

Композитор: 

Хореограф: 

Номер поставлен в  году

Специально для конкурса:  Да   Нет

Условия конкурса обязуюсь выполнять.

Личная подпись:   Дата: